昌都市2026年医保领域打击欺诈骗保专项整治和全覆盖检查项目

询比采购文件

采购人：昌都市医疗保障局

日 期：2026年5月

（综合评分法）

一、询比采购内容

二、询比资格条件

（一）一般资格条件

详见资格审查表。

（二）特定资格条件

详见资格审查表。

三、采购服务内容

昌都市2026年医保领域打击欺诈骗保专项整治和全覆盖检查项目

（一）实施阶段与时间安排

拟定于2026年5月启动，9月底前完成全市医保领域打击欺诈骗保专项整治和全覆盖检查。

①部署启动与数据准备阶段（2026年5月1日-5月28日）

1.方案印发与动员部署。正式印发本工作方案，明确任务分工和工作要求。

2.数据筛查与线索生成。市医保局规划财务和基金监督科牵头，联合第三方机构，提取全市定点医药机构和经办机构2025年7月1日至2026年4月30日期间的医保结算数据，运用智能审核规则和大数据模型进行全覆盖筛查，形成重点问题线索清单和待现场核实疑点库。

3.检查对象清单确定。明确全市所有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构名录（接受2026年度国家和自治区飞行检查的单位除外），作为全覆盖检查底数。

②现场全面检查阶段（2026年5月29日-8月31日）

1.现场检查实施。领导小组办公室组织第三方机构专业人员、市及县（区）医保监管骨干、协作成员单位抽派人员，分组组成现场检查组。结合数据筛查线索，对全市所有定点医药机构和医保经办机构实施“全覆盖”现场检查，做到“应检尽检、不落一家”。

2.重点领域深查。聚焦12个重点学科领域和DIP支付改革中的高套分值、分解住院、低标入院等疑似违规行为，进行穿透式核查。对零售药店药品追溯码结算情况、串换药品、空刷盗刷等进行实地比对；对医保经办机构账实相符、基金收支、协议管理等进行现场盘点与核验。

3.“以检代训”落实。 每个县（区）检查过程中，至少组织1次现场实训教学，由第三方专家和市级骨干向县（区）跟班学习人员讲解检查要点、证据固定、询问技巧等，实现“检查一个县，培训一批人”。

4.申诉与确认：每个被检单位检查结束后，检查组应现场反馈初步发现的问题，允许其当场提出申诉并补充证据。第三方机构应在3个工作日内出具经检查组和被检单位签字确认的《初步检查意见书》。

③问题认定、处理与总结阶段（2026年9月1日-9月30日）

1.结果汇总与复核。领导小组办公室汇总所有检查报告，组织医保、卫健、市场监管等部门及第三方专家，对疑难、重大违规问题进行复核认定，形成最终《违规事实认定书》。

2.分类处理。领导小组召开专题会议，根据违规事实的性质、金额、情节，依据各部门职责进行综合研判，依法依规作出行政处罚、协议处理（追回基金、暂停或解除协议）、移送公安（涉嫌犯罪）、移送纪检监察（公职人员违规）等决定，并制作相应法律文书。

3.限期整改通知。向所有被检查单位正式下达问题汇总表等正式资料，明确整改事项、时限和责任人。

4.总结分析与典型曝光。全面总结本次检查工作成效、主要问题、经验做法及“以检代训”开展情况，形成书面报告报送相关单位。同时梳理一批欺诈骗保典型案件，通过微信公众号等渠道公开曝光，形成强力震慑。

（二）、检查内容

重点检查定点医药机构、医保经办机构2025年7月1日-2026年4月30日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可根据工作需要适当延伸检查时间和范围。

①定点医疗机构检查

聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌、精神医学等12个重点学科领域的医保基金使用情况，检查自查自纠是否到位。聚焦DIP支付方式改革，对定点医疗机构DIP付费情况开展监督检查，查处高套分值、分解住院、低标入院等行为。

②定点零售药店检查

1.虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。

2.药品追溯码。未按要求完成药品追溯码扫码结算，参与倒卖医保药品等。

3.串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

③医保经办机构检查

1.账实相符。医保账面结余金额与银行存款金额是否一致，是否存在账实不符、账面虚高等问题。

2.挤占挪用。职工医保个人账户和统筹基金是否相互挪用，是否将医保基金挪作他用，是否未足额将医保基金征缴收入和居民财政补助划入财政专户。

3.拖欠费用。是否拖欠定点医药机构、参保人医保费用，是否未及时或足额上解异地就医费用。

4.应收未收。是否存在欠缴保费、应征未征、少报缴费基数、擅自核销欠费等问题。

5.参保缴费。是否存在违规办理参保登记，违规执行待遇认定等问题。

6.医保协议管理。是否存在违规评估定点医药机构准入，违规变更定点医药机构协议管理等问题。

7.医保基金手工报销和结算清算。是否存在违规审核报销医保费用，违规拨付医保基金，违规支付医疗救助基金等问题。

四、服务期

150日历天，具体以签订合同为准。

五、付款方式

具体以签订合同为准。

六、联系方式

采购人：昌都市医疗保障局

联系人：布珠拉姆

电  话：13618954749

地  址：西藏昌都市卡若区城关镇马草坝东路119号

七、其它有关规定

1、凡有意参加询比的供应商，请于公告发布之日起至报名截止时间之前，在西藏自治区昌都市电子卖场·服务超市网上下载查看本项目需求文件以及变更公告等询比前公布的所有项目资料，无论供应商下载查看与否，均视为已知晓所有询比实质性要求内容。

2、供应商须在平台上报名并按要求上传响应文件。

3、无论询比结果如何，供应商参与本项目的所有费用均由自行承担。

八、评选方法

1、本项目不组织现场开标，由采购人采取网上开标评标的方式采购。在规定的截止时间前，供应商应按要求上传响应文件。

2、定标原则：综合评分法。满分100分，采购人对已入围评审的报名供应商的响应文件和报价进行评分，得分最高的供应商为成交供应商；未入围的报名供应商不参与评审。入围：是指采购人使用筛选工具后未筛除的供应商。

如供应商得分相同，按照以下方式确定中选供应商：

（出现评分相同的情况，首先以报价低的优先确定为第一中标候选人；如报价都一样，其次以累计业绩金额多的优先确定为第一中标候选人；如报价和业绩累计金额都一样，最后以随机抽取的方式确定第一中标候选人）。

九、无效响应

投标供应商出现以下情形，进行废标处理：

1、供应商不具备采购文件规定的基本资格条件或特定资格条件；

2、响应文件未按规定上传的；

3、响应文件出现多个响应方案或响应报价的；

4、供应商的响应文件内容与采购项目要求有严重背离；

5、出现影响采购公正的违法、违规行为的；

6、响应报价超出采购最高限价的；

7、出现不符合必须强制执行的国家标准的；

8、响应文件含有违反国家法律、法规的内容，或附有采购人不能接受条件的；

9、资质文件内容复印不清楚，评审小组无法确认其内容。

十、其他

1、其他未尽事宜由供需双方在采购合同中详细约定。

十一、供应商提交响应文件

1、供应商线上报名、报价时需上传盖章后的电子文档一份。

2、采购人将以平台的线上资料作为评判依据，供应商在平台填写的报价与电子文档的报价不一致的，以平台填写的为准。

3、供应商制作的响应文件电子文档，须按照要求制作，规定签字、盖章的地方必须按其规定签字、盖章，未按要求制作响应文件的进行废标处理。

4、中标供应商须在中标后提供纸质版响应文件一正一副，内容须与平台上传响应文件一致。

十二、采购代理服务费

1、采购代理服务费由成交单位支付,成交通知书发出时与代理机构结算采购代理服务费。

2、本项目采购代理服务费按成本加合理利润为原则进行收取，代理费按照发改价格【2015】299号文件规定，按照此文件向成交单位收取采购代理服务费。3、收取方式：成交通知书领取时由成交单位一次性支付至采购代理机构。